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Transportmittel, Verpackung und Warenart

Warenart, Verpackung und Gesamtwert der Lieferung*
Transportmittel*
(sowie Kontrollschild und Name des Fahrers, wenn eigenes Fahrzeug)

Datum/Ort des Schadeneintritts

Schadendatum*
Schadenort unbekannt bekannt
Strasse   PLZ   Ort   Land

Schadenhergang und Schadenhöhe Bitte beschreiben Sie den Schadenhergang, sowie die Schadenursache (Wie, warum bzw. durch was der Schaden verursacht wurde).

Beschreibung*
Schadenhöhe*		geschätzt	CHF  USD  EUR  GBP  JPY
		definitiv	CHF  USD  EUR  GBP  JPY
		unbekannt
Wurde ein Polizeirapport oder andere offizielle Tatbestandaufnahmen erstellt?
Nein Ja
Durch

Wo kann die beschädigte Ware besichtigt werden

Firma/Name*
Ansprechpartner*
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Land
Telefon
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Haftbarhaltung

Der Schadenverursacher wurde unverzüglich schriftlich haftbar gehalten*
Ja Nein
Bitte stellen Sie uns das entsprechende Schreiben zu.
Bitte holen Sie dies unverzüglich nach und senden uns eine Kopie der Haftbarhaltung zu (Textvorschlag: "Haftbarhaltung Vorlage"). Bei Unsicherheiten zur Form/Text des Haftbarhaltungsschreibens können Sie sich an uns wenden oder bringen einen Hinweis im Feld "Bemerkungen" an.

Weitere Versicherung

Besteht für die beschädigte(n) Ware(n) eine weitere Versicherung?*

Ja Nein

Gesellschaft   Policennummer   Agentur

Zahlungsempfänger Wer ist der Begünstigte der Zahlung.

Erfolgt die Auszahlung an eine andere Firma/Person? Ja Nein
Frau Herr Firma Firma   Name   Vorname   Strasse   Haus-Nr.   PLZ   Ort

Art der Auszahlung

Postkonto
Bankkonto
Postkonto   Bankname   IBAN Nummer   Bankort   Kontonummer   Clearing Nummer

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