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Schadenformular - Betriebshaftpflicht

Lieber Kunde, liebe Kundin

Bevor Sie die Schadenanzeige ausfüllen, möchten wir Ihnen noch ein paar Hinweise geben:

  • Stellen Sie sicher, dass Sie Ihre E-mail Adresse im Formular richtig eingeben. Sie erhalten nach Versand der Schadenanzeige innert Stundenfrist ein Bestätigungsmail. Sollte dies nicht der Fall sein, ist bei der Übermittlung ein Fehler aufgetreten. In diesem Fall wenden Sie sich bitte an:
    Telefon: 058 280 3000 (Servicezeiten 08:00-12:00; 13:30-17:30 Uhr)
    Telefax: 058 280 3001
  • Das Formular wird verschlüsselt übermittelt. Sie können das ausgefüllte Formular nach dem Absenden für sich ausdrucken.
  • Wenn Sie das Formular neu laden, werden sämtliche Felder gelöscht.

Persönliche Angaben Die Personendaten können aus Datenschutzgründen nicht automatisch übernommen werden.

Frau Herr Firma vorsteuerabzugsberechtigt?
Name*   Telefon P  
Vorname   Telefon G  
Strasse   Mobile  
Haus-Nr.   Telefax  
PLZ*   Email*  
Wohnort   Erreichbar     -  
Policen-Nr.*     (z.B. 4.000.034.434)

Rechtsschutzversicherung

Besitzen Sie eine Rechtsschutzversicherung?
Ja
Nein

Datum/Ort des Schadens:

Schadendatum*   Datum auswählen (Datumsformat dd.mm.yyyy)
Ereignete sich der Schadenfall an der Wohnadresse?
Ja
Nein

Schadenhergang* Bitte beschreiben Sie den Schadenhergang, sowie die Schadenursache (Wie, warum bzw. durch was der Schaden verursacht wurde).

Beschreibung  

Polizeimeldung Diebstahlschäden über CHF 500 müssen bei der Polizei angezeigt werden.

Wurde eine Polizeimeldung erstattet?
Ja
Nein

Verschulden

Trifft jemand ein Verschulden?
Ja
Nein

Weitere beteiligte Personen / Unternehmen (ohne Angabe eines Verschuldens)

Informationen  

Zeugen

Sind Zeugen vorhanden?
Ja
Nein

Verletzte Personen

1. Verletzte Person
Frau Herr 		2. Verletzte Person
Frau Herr
Name   Name  
Vorname   Vorname  
Strasse   Strasse  
Haus-Nr.   Haus-Nr.  
PLZ   PLZ  
Wohnort   Wohnort  
Geburtstag   Datum auswählen Geburtstag   Datum auswählen
Telefon   Telefon  
Beruf   Beruf  
Arbeitgeber   Arbeitgeber  
Art der Verletzung   Art der Verletzung  
           
Arzt / Spital Arzt / Spital
Name   Name  
Vorname   Vorname  
Strasse   Strasse  
Haus-Nr.   Haus-Nr.  
PLZ   PLZ  
Wohnort   Wohnort  
           
Unfallversicherung der verletzten Person Unfallversicherung der verletzten Person
       
Weitere Verletzte?

Beschädigte fremde Sachen Nach dem Absenden des Schadenformulars erhalten Sie die Emailadresse, an die Sie elektronische Anhänge senden können.

1. Eigentümer
Frau Herr Firma vorsteuerabzugsberechtigt?
Name   Telefon  
Vorname   Gegenstand  
Strasse   Art der Beschädigung  
Haus-Nr.   Schadenhöhe  
PLZ   Alter der beschädigten Sache  
Wohnort        
Weitere beschädigte Sachen?

Bemerkungen

Informationen  

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Bemerkung  

Elektronische Fotos, Dokumente etc. einsenden

Nach dem Absenden des Schadenformulars erhalten Sie die Emailadresse, an die Sie elektronische Anhänge senden können.

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