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Mezzo di trasporto, imballaggio e genere della merce

Genere della merce e valore totale della spedizione:
Mezzo di trasporto
(così come il numero di targa e il nome del conducente, se proprio veicolo)

Data e luogo del sinistro

Data del sinistro*
Luogo del sinistro sconosciuto conosciuto
Via   CAP   Luogo   Paese

Descrizione e ammontare del sinistro Per favore descrive il sinistro e anche la causa del sinistro (come, perché cioè il mezzo con cui il sinistro era causato).

Descrizione*
Ammontare del danno*		preventivo	CHF  USD  EUR  GBP  JPY
		definitivo	CHF  USD  EUR  GBP  JPY
		sconosciuto
È stato allestito un rapporto di polizia o un'altra constatazione ufficiale?
No Si
Da parte di

Dove si può visionare la merce danneggiata

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Riserva di responsabilità

Sono state formulate immediamamente riserve scritte contro il responsabile*
Si No
Vogliate allegare una copia.
Vogliate per favore emettere una riserva ed invarcene una copia (proposta testo: "Modello notifica di responsabilità"). Se avete dei dubbi circa la forma o il testo della lettera di riserva potete contattarci o scrivere un'indicazione nel campo "osservazioni".

Ulteriori assicurazioni

Per la merce danneggiata esiste un'altra assicurazione?*

Si No

Compagnia   Polizza n.   Agenzia

Beneficiario3 Chi è il beneficiario del pagamento?

Il pagamento deve essere fatto ad un'altra dita / persona? Si No
Signora Signore Dita Dita   Nome   Cognome   Via   Numero   CAP   Luogo

Genere pagamento

Conto postale
Conto bancario
Conto postale   Nome banca   No IBAN   Luogo banca   No di conto   No di clearing

Osservazioni

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Osservazione

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