Déclaration de décès

Indications personelles

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Madame Monsieur Société

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Prénom*

Société

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NPA / Lieu*

Numéro de téléphone*

Joignabilité

à Heures

Courriel

une copie pour moi

Lien de parenté / Liaison avec la personne décédée

N° de police

Nom*

Prénom

Rue / N° de maison*

NPA / Lieu*

Date de naissance

Date de décès*

Lieu du décès

Cause du décès

Nom, prénom et adresse du médecin traitant

Etat civil

Y a-t-il des parents encore en vie?

Oui Non

Nom, prénom, adresse et numéro de tél. d'un membre de la famille

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