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		Camionneur			Camionneur

Moyen de transport, emballage et genre de marchandise

Genre de marchandise, emballage, poids, genre et état de l'emballage ainsi que la valeur totale de la livraison:*
Moyen de transport*
(ainsi que No d'immatriculation et nom du chauffeur)

Date / lieu du sinistre

Date du sinistre*
Lieu du sinistre inconnu connu
Rue   Code postal   Lieu   Pays

Circonstances et montant du sinistre Veuillez décrire les circonstances ainsi que la cause du sinistre (comment, pourquoi, par quoi le sinistre a-t-il été causé ?).

Description*
Montant du sinistre*		estimé	CHF  USD  EUR  GBP  JPY
		définitif	CHF  USD  EUR  GBP  JPY
		inconnu
Un rapport de police ou un constat officiel a-t-il été établi?
Non Oui
Par

Où peut-on voir la marchandise endommagée

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Responsabilité

Avez-vous été rendu le responsable par écrit*
Oui Non
Veuillez nous joindre une copie.
Vous considérez-vous comme responsable de ce sinistre?*
Oui Non Partiellement
Veuillez indiquer une courte justification:

Des conditions particulières avaient-elles été convenues,
par ex. ASTAG, Spedlogswiss? Si oui, lesquelles?

Autres assurances

Existent-t-ils des autres assurances pour la/les marchandise(s) endommagée(s)?*

Oui Non

Société   Numéro de Police   Agence

Destinataire du paiement Qui est le bénéficiaire du paiement?

Le paiement doit-il être effectué à une autre entreprise / personne? Oui Non
Madame Monsieur Entreprise Entreprise   Nom   Prénom   Rue   No   Code postal   Lieu

Genre de paiement

Compte postal
Compte bancaire
Compte postal   Nom de la banque   No IBAN   Lieu   Compte No   No de clearing

Remarques

Que pensez-vous de cet avis de sinistre

Evaluation					(rempli par l'Helvetia)
Remarques

Photos numériques, documents ou autres pièces à transmettre

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