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Sinistre: +41 58 280 3000

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Déclaration de sinistre en ligne

Déclaration de sinistre - RC entreprise

Cher client, Chère cliente

Avant que vous remplissiez la déclaration de sinistre, nous voudrions vous donner encore quelques indications.

• Contrôlez si vous avez indiqué dans le formulaire votre adresse E-Mail correctement. Vous recevrez après l'envoi de la déclaration de sinistre en l'espace d'une heure un Mail de confirmation. Si cela ne devait pas être le cas, une erreur se serait donc glissée lors de la transmission. Veuillez dans ce cas composer le numéro de téléphone
  058 280 3000 ou envoyer un fax au numéro
  058 280 3001
• Le formulaire sera transmis codé. Vous pouvez imprimer votre formulaire rempli après son envoi.
• Si vous chargez à nouveau le formulaire, toutes les cases seront effacées.

Indications personnelles Pour des raisons de protection des données, les données sur les personnes ne peuvent pas être choisies automatiquement.

Madame Monsieur Société Êtes-vous assujetti à la TVA?
Nom*			Téléphone privé
Prénom			Téléphone professionnel
Rue			Portable
Numéro			Téléfax
NPA*			E-mail*
Lieu			Atteignable principalement de		-
Police-no*		(p.ex. 4.000.034.434)

---

Assurance de protection juridique

Avez-vous une assurance de protection juridique ? Oui Non
Compagnie   Police-no   Cas annoncé pas annoncé

---

Date/Lieu du sinistre

Date du sinistre*			(Format de la date dd.mm.yyyy)
Le sinistre est-il survenu à votre domicile? Oui Non
Rue   Numéro   NPA   Lieu   Pays

---

Circonstances du sinistre* Veuillez décrire les circonstances du sinistre ainsi que la cause (comment, pourquoi resp. par quoi le dommage a été causé).

Description

---

Déclaration à la Police Les sinistres vol dépassant CHF 500 doivent être annoncés à la Police.

Une annonce à la Police a-t-elle été faite? Oui Non
Auteur de la déclaration   Date de la déclaration   (Format de la date dd.mm.yyyy) Poste de Police   Agent de Police

---

Responsabilité

Quelqu'un est-il responsable? Oui Non
Madame Monsieur Société Nom         Prénom         Rue   Numéro   NPA   Lieu   Date de naissance   Profession   Employeur

---

Autres personnes / entreprises concernées (sans indication d'une responsabilité)

Informations

---

Témoins

Des témoins existent-ils ? Oui Non
1er témoin Madame Monsieur 2ème témoin Madame Monsieur Nom   Nom   Prénom   Prénom   Rue   Rue   Numéro   Numéro   NPA   NPA   Lieu   Lieu   Téléphone   Téléphone     3ème témoin Madame Monsieur 4ème témoin Madame Monsieur Nom   Nom   Prénom   Prénom   Rue   Rue   Numéro   Numéro   NPA   NPA   Lieu   Lieu   Téléphone   Téléphone

---

Personnes blessées

1ère personne blessée Madame Monsieur			2ème personne blessée Madame Monsieur
Nom			Nom
Prénom			Prénom
Rue			Rue
Numéro			Numéro
NPA			NPA
Lieu			Lieu
Date de naissance			Date de naissance
Téléphone			Téléphone
Profession			Profession
Employeur			Employeur
Genre de blessure			Genre de blessure
Médecin / Hôpital			Médecin / Hôpital
Nom			Nom
Prénom			Prénom
Rue			Rue
Numéro			Numéro
NPA			NPA
Lieu			Lieu
Assurance accident de la personne blessée			Assurance accident de la personne blessée

Autres blessés?
3ème personne blessée Madame Monsieur 4ème personne blessée Madame Monsieur Nom   Nom   Prénom   Prénom   Rue   Rue   Numéro   Numéro   NPA   NPA   Lieu   Lieu   Date de naissance   Date de naissance   Téléphone   Téléphone   Profession   Profession   Employeur   Employeur   Genre de la blessure   Genre de la blessure               Médecin / Hôpital Médecin / Hôpital Nom   Nom   Prénom   Prénom   Rue   Rue   Numéro   Numéro   NPA   NPA   Lieu   Lieu               Assurance accident de la personne blessée Assurance accident de la personne blessée

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Choses de tiers endommagées Après l'envoi du formulaire de sinistre, vous recevrez une adresse E-mail qui vous permettra de transmettre les attachements électroniques.

1er propriétaire
Madame Monsieur Société Êtes-vous assujetti à la TVA?
Nom			Téléphone
Prénom			Objet
Rue			Genre de dommage
Numéro			Montant du dommage
NPA			Ages des objets endommagés
Lieu

Autres choses endommagées?
2ème propriétaire Madame Monsieur Société Êtes-vous assujetti à la TVA? Nom   Téléphone   Prénom   Objets   Rue   Genre du dommage   Numéro   Montant du dommage   NPA   Ages des objets endonnagés   Lieu         3ème propriétaire Madame Monsieur Société Êtes-vous assujetti à la TVA? Nom   Telefon   Prénom   Objet   Rue   Genre du dommage   Numéro   Montant du dommage   NPA   Ages des objets endonnagés   Lieu

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D'autres informations

Informations

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Comment appréciez-vous ce formulaire de sinistre

Evaluation					(rempli par l'Helvetia)
Remarque

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Photos numériques, documents ou autres pièces à transmettre

Après l'envoi du formulaire de sinistre, vous recevrez une adresse E-mail qui vous permettra de transmettre les attachements électroniques.

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